ページの先頭です

共通メニューなどをスキップして本文へ

スマートフォン表示用の情報をスキップ

岡山市地域ケア総合推進センター 出前講座「在宅医療と人生会議のすすめ」申込フォーム 入力画面

出前講座「在宅医療と人生会議のすすめ」の申し込みフォームです。
申し込み後、入力された電子メールアドレス又は連絡先に確認のご連絡をさせていただきます。
災害時や緊急時等に、日程を調整させていただく場合があります。予めご了承ください。

【注意事項】

  • お申し込みは、希望日の1ヵ月前までにお申し込みください。
  • この講座の対象は、参加予定者が15人以上で、岡山市内の会場・駐車場を確保できるグループ(企業、団体等)です。
  • 会場及び駐車場の確保・設営に要する費用は、申込者側でのご負担をお願いします。
  • 入力していただいた個人情報は、本事業の申し込み以外に使用することはありません。

ここからアンケートのフォームです
  • 必須、50文字以内)

  • 必須、50文字以内)

  • 必須、50文字以内)

  • (50文字以内)

  • 必須、13文字以内。半角英数(記号))

  • 必須

    「example@example.jp」というように英数記号を半角文字で入力してください。

  • 必須、3文字以内。半角英数(記号))

  • 必須、50文字以内)

  • 必須、50文字以内)

  • 必須、50文字以内)

  • 必須、50文字以内)

  • 12.依頼者側で準備可能な機器等がありましたら教えてください。 (3個以内)

  • (1000文字以内)